干燥综合征的临床诊断

实用口腔医学杂志 1999年第3期第15卷 学习园地

作者：郑际烈

单位：南京大学医学院附属南京市口腔医院

　　干燥综合征(sjogren syndrome， ss)的口干症状常与其他原因所致的口腔干燥相混淆，对二者的鉴别诊断很重要，因为ss如能早期诊断，对ss 早期治疗和病情控制有益，本文就以ss的临床诊断标准与方法作一简介，以供参考。

　　1　病　因

　　ss确实的病因不明，但大量的免疫学改变，提示与多克隆b细胞过度的激活及t细胞亚群的主调节缺陷有关，是一种涎腺、泪腺的淋巴细胞浸润的自身免疫疾病，有自身免疫外分泌腺病之称。由于基因易感机体的t抑制细胞(ts) 缺陷，易受病毒(可能为eb病毒)、化学药物等诱发，使涎腺、泪腺及其他粘膜外分泌腺细胞表面抗原性改变，产生自身免疫反应，出现抗外分泌腺上皮自身抗体，抗涎腺抗体，使涎腺功能及实质性组织破坏［1～3］。

　　2　全身症状

　　ss最初出现的病变局限于外分泌腺，称为原发性ss；如果自身免疫反应器官扩展至系统结缔组织，即除了口腔干燥(xerostomia)和眼干燥(xerothghalmia) 外，合并结缔组织病，称为继发性ss 。

　　临床上原发性ss 与继发性ss有不同的表现，二者的比较见表 1及图 1。

表1　原发性ss 与继发性ss的比较

　原发性继发性结缔组织病-+口腔累及十分严重少见复发性涎腺炎常见少见眼累及十分严重少，严重腺体外症状多见少见淋巴细胞浸润症状多见少见hlahla-dr3hla-dr4　dq1bw44　dq2　b 细胞抗原ia-715ia-350抗ssb54%～73%2%～6%抗核抗原54%～73%2%～6%类风湿关节炎5%76%(沉淀素rap )5%76%涎腺导管抗体10%～36%67%～70%

图1　原发性ss 与继发性ss相互关系

　　ss可见于任何种族及地区，多见于50岁年龄组，女性占90%，儿童亦可偶发，成年以后逐渐增加［4］。

　　2.1 原发性ss为一种淋巴上皮病，只局限于泪腺及涎腺，无明显的结缔组织病，估计有80%的患者在发病的某一阶段，涎腺可间歇性肿大。除口干外，尚有以下症状：①眼干： 眼有异物感、灼热感、视物模糊，畏光，结合膜充血，分泌物增多，泪液极

　　少甚至缺知； ②鼻腔干燥，咽喉干燥，重者声音嘶哑；③少伴有类风湿性关节炎。有资料认为原发性ss中重要的是淋巴网状内皮细胞恶性化的危险性增加，其危险相关性比正常人群大44倍，另一迹象是血清免疫球蛋白含量随着恶性变化的过程而减少［6］。

　　2.2 继发性ss系三个病征组成　口腔干燥、眼干燥及结缔组织病。其中类风湿性关节炎是最常见的免疫病，其他有系统性红斑狼疮、多发性肌炎、血管炎(结节性多动脉炎)、硬皮病、原发性胆汁慢性间质性肝炎、慢性活动性肝炎等。

　　免疫遗传学研究提示两型ss 均有多种hla的显著表达，原发性ss 以hla-dr3 为多，hla-dr4抗原常见于继发性ss［7］ 。

　　ss除上症状外，尚有消化道、呼吸道、造血系统、心血管及肾脏等器官的症状。

　　ss合并的疾病：类风湿关节炎；雷诺现象；系统性红斑狼疮；混合结缔组织病；多发性肌炎；多发性结节性动脉炎；慢性活动性肝炎；甲状腺炎；移植物抗宿主病(gvhd)；肠病；疱疹样皮炎；中毒性表皮坏死性松懈；天疱疮；复发性非侵蚀性多发性关节炎；重症肌无力；对白血福恩、青霉素胺、心得宁的药物反应。

　　人类获得性免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus， hiv )感染常可合并涎腺病而出现口干、眼干及涎腺肿大，应与ss鉴别。二者在涎腺组织病理上有相同的局灶性涎腺炎改变，但hiv感染的腺组织cd4/cd8比率在0.5左右，ss 腺组织cd4/cd8则在3～8之间。此外，hiv 感染可导致各种涎腺病：①肿瘤性：腮腺kaposi肉瘤；腮腺淋巴瘤/腮腺外淋巴结病。②非肿瘤性：良性淋巴上皮病变；腮腺囊性淋巴样增生；播散性浸润性cd8淋巴细胞增多综合征；hiv -涎腺病；腮腺淋巴结病；多中心腮腺囊肿及颈淋巴结肿大；干燥复征；干燥综合征样病；干燥综合征。

　　3　ss的主要口腔症状

　　3.1口干症状　唾液减少，有时呈白泡沫或少量粘性分泌物，重者几乎无唾液，两侧腮腺导管口未见唾液溢出。口腔粘膜随唾液减少程度而呈朱红色，似羊皮纸状干涩，舌红绛，光滑或裂沟，口唇干裂脱屑。因口腔、咽部干燥，致不能咀嚼一般的食物及吞咽障碍，进食时需同时饮水，因咽喉干痛而影响讲话。

　　3.2 多发性龋病

　　3.3涎腺病变　常见两侧或单侧腮腺、颌下腺、舌下腺同时或单一受累，并常反复感染化脓。涎腺肿大约占50%的病例。

　　4　诊　断

　　ss的临床诊断标准有若干种，现将较常见的几种诊断标准与方法介绍如下［5，8～11］。

　　4.1 第1 种ss 诊断标准(vanselow，1963)　分主症与副症两项。

　　4.1.1 主症　①类风湿性关节炎；②干性角膜结膜炎；③ 涎腺肿大或萎缩。

　　4.1.2 副症　① 腮腺或颌下腺肿胀史；②主观或客观口干症状；③ 眼干，眼发红，烧灼感，异物感。

　　具有3项主症可确诊，2项主症者为可能；具有一项主症和一项以上副症者为可疑。这一诊断标准不太符合临床实际，现已少用。

　　4.2 第2种，timosca的诊断标准　较简单：①口干、眼干、多关节炎三种症状明显；②病变组织活检证实；③ 有客观免疫指标，抗ssa 、抗ssb阳性；④ 病史长而有丰富的分析资料。

　　4.3 第3种，对原发性ss 的诊断标准

　　4.3.1 主要指标：① 抗ssa 抗体阳性；②抗ssb 抗体阳性

　　4.3.2 次要指标:① 眼干、口干(＞3个月);②腮腺肿大(反复或持续);③全口龋病;④schirmer 试验5 min浸湿≤5 mm 或角膜荧光染色阳性;⑤ 自然唾流率≤0.03 ml/min或腮腺造影异常;⑥ 唇腺活检异常;⑦ 肾小管酸中毒;⑧高球蛋白血症或高球蛋白血症紫瘢;⑨9类风湿因子阳性(＞1∶20) 或抗核抗体阳性(＞1∶20)

　　4.3.3 诊断指标的相应价值依次为:① 眼干;②口干;③抗ssa 抗体/抗ssb 抗体阳性；④ 腮腺造影异常；⑤唇腺活检异常；⑥ 高球蛋白血症。

　　4.4 第4 种，ss初步诊断标准

　　4.4.1 预示　① 每天持续眼部干燥3个月以上;②是否反复有眼中砂砾感;③ 是否每天用护眼液3 次以上;④是否每天口干长达3 个月以上;⑤ 涎腺是否肿胀;⑥是否借助液体来吞咽干食物

　　4.4.2 实验室　① schirmer 试验阳性;②小涎腺活检每4 mm2腺组织中见至少一个单核细胞浸润灶作为诊断ss指征;③ 血清学诊断：抗ssa(ro) 抗体、抗ssb(la) 抗体阳性。

　　4.4.3 ss 具体诊断标准指标　①眼症状：具有上述三个问题之一;②口腔症状：具有上述三个问题之一;③ 眼体征：具有以下之一: schirmer 试验(5min 浸湿≤5mm); 玫瑰红试验阳性。

　　4.4.4 组织病理学　一个灶内至少有50个单核细胞聚集。

　　4.4.5 涎腺至少有下列一项阳性　①涎腺闪烁造影；② 腮腺导管造影;③ 非剌激性唾液量(15min 内≤1.5ml)

　　4.4.6 自身抗体至少具有以下一种　① 抗ssa(ro)抗体/ 抗ssb(la) 抗体阳性;② ana 阳性;③ rf 阳性;以上1～6项中具有4项，即含有92.5%～94% 的诊断性；具有第1 项或第2 项阳性，加上第3～5项中的至少2 项阳性，则诊断性亦高。

　　4.5 第5种ss 诊断标准(1986，ss 第一次国际会议)

　　4.5.1 干燥性角膜结膜炎　① 泪液流率减少：schirmer试验 5 min 浸湿＜9 mm; ② 玫瑰红或荧光素染料着色。

　　4.5.2 口干　① 口干症状;②静止与剌激唾液流量均减低;③小涎腺活检广泛淋巴细胞浸润，取正常颊粘膜及颊腺在greensoan标度上的灶性计算4 mm2 内至少2 个。

　　4.5.3 系统性自身免疫病化验室检查　①类风湿因子阳性：滴度≥1∶160;② 抗核抗体阳性：滴度≥1∶160;③抗ssa 抗体/ 抗ssb 抗体阳性。以上3 种标准都具有者可为ss，只具2 项者可能为 ss。

　　4.6综合上述资料，在临床上较为实用的可采用以下几项内容作为ss的临床诊断。

　　4.6.1唇腺活检　病理显示腺泡减少、消失，代以脂肪和大量淋巴细胞、浆细胞浸润，腺管上皮细胞增生，腺管腔狭窄闭塞，可见特征性上皮—肌上皮岛，此可区别恶性淋巴瘤。

　　唇腺活检定度标准(chisholm ＆ mason)　根据腺导管周围淋巴细胞的浸润程度分为5级，即0级:无淋巴细胞浸润；1 级：轻度浸润；2 级：中度浸润(未成灶)；3级：一个灶。4 级：一个以上的灶(一个灶有50个以上的淋巴细胞组成)。

　　郑麟蕃提出ⅰ～ⅲ度的唇腺定度法，更切合实际，便于应用。ⅰ度：腺泡间浸润(无灶性浸润)；ⅱ 度：灶性浸润；ⅲ度：全小叶腺泡破坏，被淋巴细胞、组织细胞取代，导管系统变化较明显，有扩张及囊肿形成。

　　其他口腔粘膜小涎腺中的淋巴细胞浸润程度亦可有助于分析ss的程度。

　　4.6.2 腮腺造影　根据rubin等分类标准，吉野谷等修改分为5 期，即0 期：正常；ⅰ期：针尖状；ⅱ期：球状；ⅲ期：空腔状；ⅳ期：破坏性。同时应观察导管或腺外形，如主导管花瓣样等改变。

　　4.6.3 唾液流量测定　用特制导管(stenson管)直接插入涎腺导管口内，用体积分数为2%构椽酸剌激于舌边缘，每分钟刺激3次，再收集唾液，流率以 ml/min 计算。ss 腮腺唾液流量为小于(0.32±0.07) ml/min 。

　　4.6.4 席莫 (schirmer) 泪量测定试验　用35 mm×5 mm滤纸，摺去5 mm ，挂于被测的结合膜囊内，5 min浸湿长度＞15 mm时为泪腺功能正常，5 min 浸湿≤ 5mm，为功能减退。如果两眼相差15mm时，提示发病部位是在膝状神经节上方，若差别较小则病变在神经节以下的部位。

　　4.6.5角膜染色　孟加拉玫瑰红或荧光素的角膜与结膜染色。

　　4.6.6　99m锝的腮腺功能试验　静脉注射锝(1.11～3.70)×106 bq，即刻描记腮腺摄取和浓集99m锝曲线，可取得100%阳性诊断结果。

　　4.6.7 免疫学检测　常用检测项目有抗ssa (ro) 抗体，抗ssb (la)抗体，抗唾液腺管抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗胃壁细胞抗体、抗核抗体、抗dna抗体、类风湿因子、cd4/ cd8 及b细胞等检测。

　　参考文献

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(收稿：1998-10-12　修回：1999-01-20)